澳大利亚移民体检表

　澳大利亚签证申请的体检表 Medical examination for an Australian visa

　　此表格供澳大利亚签证的申请人的体检用,如需要进一步详细的资料，请参阅表1071i(永久进入澳大利亚的健康要求)和表1163i(暂时进入澳大利亚的健康要求)。

　　艾滋病病毒检验[HIV testing]

　　1.永久进入申请[Permanent entry]——所有大于15岁(包括15岁)的申请永久进入澳大利亚的人都必须接受艾滋病病毒检验，如果不到15岁的永久进入澳大利亚的申请人是被收养、输过血或者有其他临床表现的，也必须接受检查。

　　2.暂时进入申请[Temporary entry]——对于暂时进入澳大利亚的申请人没有正式的接受检查的要求，但是特殊群体除外(根据部门的建议手册，可能有所改变)，或者医生发现有某些迹象表明需要检查。

　　海外申请人[Overseas applicants]

　　如果血样被要求进行乙肝病毒和艾滋病病毒的检验，而体检中心没有相关的设备，那么申请人就要在体检之前到指定的实验室进行检查。

　　体检所要携带的物品：[What to bring to the examination]

　　1.有效护照[valid passport]；

　　2。定制的框架眼睛或者隐形眼镜(如果需要的话)[　any prescription spectacles or contact lenses that you may wear]；

　　3.如果已知有疾病，请带上现有的专家报告[Where you have a known medical condition，any existing specialist reports]。

　　对于女性[For women]

　　女性应避免在经期接受体检。

　　关于该表提供的信息[About the information you give in this form]

　　移民局根据1958年的移民法案有权得到该表的相关信息。该表提供的信息，包括艾滋病病毒检验结果，都将用于澳大利亚签证申请的健康评估。艾滋病病毒检验呈阳性或其他的检验结果并不会直接导致拒签。相关的结果可能提供给联邦、州或地区的健康机构。此份表格所提供的信息也可能被送到相关的授权部门，例如收养，边境管理，商务技术，公民资格，教育，健康评估，健康保险，健康服务，法律执行，养老金支付，税务，决策，未成年人保护和移民局等机构。个人信息保护条款993i将会告知可能的得到您的个人信息的相关部门。

　　表格第一页照片左边由医生填写，就是护照号[passport number]；照片下边的部分，自己填写；你的全名(同护照上一致)[Your full name(as it appears in your passport)]：

　　1.姓：[Family name]；

　　2.名：[Given name]；

　　3.性别[Sex]：男[male]/女[female]；

　　4.出生日期[Date of birth]：日[DAY]、月[MONTH]，年[YEAR]。

　　如何完成此表[　How to complete this form]

　　申请人[Applicant]

　　☆请在参加体检之前，完成上边表格中个人信息部分，以及表格的A和D部分[Complete personal details above，Parts A and D before attending the medical examination]；

　　☆请在医生在场的情况下，完成表格的B部分[Complete Part B in the presence of the examining doctor]；

　　体检医生[Medical Examiner]

　　☆请在表格上和照片上方做标记(请不要涂抹照片)，证明检查者确为申请人，包括验证日期；

　　☆查阅有效护照，并记录护照号码(在照片的旁边)；

　　☆协助申请人完成表格B部分；

　　☆完成表格C部分。

　　做血液检查的人员[Person taking blood]

　　请在表格上和照片的底部做标记(请不要涂抹照片)，证实检查人确为申请人，包括验证日期。

　　官方使用[Office use only]

　　A部分——申请人的详细资料[　Part A-Applicant’s details]请申请人在参加体检之前完成该部分；请用钢笔，并用英语的大写字母清晰填写。[To be completed by the applicant before attending the medical examination。 Please use a pen and write neatly in English using BLOCK LETTERS。]

　　1.全名[Your full name]、姓[Family name]、名[Given name]；

　　2。 住址[Your residential address]、邮编[postcode]；

　　3。 白天的联系电话[Daytime telephone number]、国家代码[country code]、地区代码(区号)[area code]、号码[number]；

　　4。 性别[Sex]、男[Male]、女[Female]；

　　5。 出生日期[　Date of birth]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；

　　6。 在澳大利亚计划的工作或活动(大概意思就是去干什么)[intended occupation/activity in Australia]；

　　7。 最近5年的工作是什么(就是说以前是干什么的)[previous occupations in the last 5 years]；

　　8。 最近的5年你在哪个国家居住[countries in which you have lived in the last 5 years]；

　　9。 如果你在澳大利亚居住：[if you live in Australia]：

　　☆你来了多久了[How long have been here？]　年[YEARS]　月[MONTHS]；

　　☆你现在持有的是哪种签证[　what visa subclass do you currently hold]；

　　10。 你准备在澳大利亚逗留多长时间[　How long do you intend staying in Australia]：

　　☆永久[Permanently](包括非移民申请)[including non migrating applicant]；

　　☆暂时[Temporarily]：多长时间？[For how long？]　年[YEARS]、月[MONTHS]；

　　11。 你申请哪种签证？[For which visa class are you applying？]；

　　12。 你是否已经向移民局的相关办事处提出过申请？　[Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs？]

　　☆没有[no]　你将向哪个办事处提出申请？　[At which office do you intend to lodge an application？]；

　　☆是的[yes]　哪个办事处？[which office？]；

　　13。 你是否是[Are you]：

　　☆被澳大利亚居民收养的儿童？[a child for adoption by an Australian resident？]

　　☆无监护人的难民儿童？[an unaccompanied minor refugee child？]

　　☆曾经居住过或者正在居住露营的难民？[a refugee who has lived or is living in a camp？]

　　14。 在澳大利亚，你将会：[in Australia，　will you be：　]

　　☆参加或者教授课程[attending or teaching classes？]

　　☆加入健康保护组织[involved in health care]

　　☆加入儿童保护或者孤儿救助[involved in childcare/creche？]

　　15。 你是否曾经：[Have you EVER had]

　　☆动过手术[an operation]；

　　☆因为某些原因而住院治疗[hospital treatment or been admitted to a hospital for any reason]；

　　☆肺结核或者是不正常的胸透，咳血，或接触过肺结核病人[tuberculosis or an abnormal chest x-ray，　or have you ever coughed up blood or had contact with a person with tuberculosis]；

　　☆惊阙或癫痫[convulsions，　fits or epilepsy]；

　　☆焦虑，压抑，紧张为主述需要治疗[anxiety，　depression or nervous complaints requiring treatment]；

　　☆因为精神上的疾病需要入院治疗，或者见精神病医生[admission to a hospital for a psychological problem or consulted a psychiatrist]；

　　☆高血压，心脏病，喘不上气或者胸痛.[high blood pressure，　heart trouble，　breathlessness and/or chest pain？]；

　　☆背部，颈部或关节疼痛[pain in back，　neck or any joint]；

　　☆胃疼，消化不良或者烧心[stomach pains，　indigestion or heart burn]；

　　☆得传染性疾病持续两个星期以上[an infectious disease lasting more than 2 weeks]；

　　☆肾脏或膀胱问题[kidney or bladder disease or complaint]；

　　☆糖尿病或尿里含糖[diabetes or sugar in the urine]；

　　☆任何疾病超过两个星期，或者以上未提及的周期性疾病[any illness，　injury or medical condition lasting more than 2 weeks，or a recurring condition not mentioned above]；

　　☆最近5年内，任何内科的，外科的或精神上疾病的治疗[any medical，　physical，　psychological or other treatment in the last 5 years]；

　　16。 请回答以下问题：[please answer the following questions](任何回答”是”的问题，你都必须提供所有的详细相关材料，包括日期)

　　☆你是否服正在服用药物，或者接受治疗[are you taking any pills，　medicine or having other treatment]；

　　☆你是否曾经服药上瘾，或者非法服用毒品[have you ever been addicted to a drug or taken drugs illegally]；

　　☆是否饮酒，饮多少[do you consume alcohol，　how much？]；

　　☆是否正在或者曾经吸烟，吸多少[do you smoke，　or have you ever smoked tobacco？　How much？]；

　　☆你是否有身体的或者智力的缺陷，会影响到你谋生或者生活自理[do you have any physical or mental disabilities which may affect your ability to earn a living or take full care of yourself]；

　　☆是否因为医学的原因接受抚恤金[do you receive a pension for medical reasons]；

　　如果是的话，请给出详细诊断报告，抚恤金的期限，最后被雇佣的日期，工作能力的限制和对未来的展望[give details of diagnosis，duration of pension，date last employed，restrictions on ability to work and outlook for the future]。

　　17。 女性申请人[For female applicants]：

　　☆你是否怀孕？[are you pregnant？]；

　　☆否[No]；

　　☆是[Yes]，预产期是什么时候？[What is the expected due date？]；

　　☆日[DAY]，月[MONTH]，年[YEAR]；

　　☆有何妊娠并发症吗？[Have there been any complications with this pregnancy]；

　　☆否[No]；

　　☆是[Yes]如果有，请给出详细情况[Give details]。

　　B部分—申请人的声明(Part B—Applicant’s declaration)：

　　请在体检医生在场的情况下签名和日期[To be signed and dated by the applicant in the presence of the examining doctor]。

　　注意：体检医生必须确定申请人已经填写完毕了表格A部分—关于申请人的详细信息，父母或监护人应当代16岁以下的儿童签字；除非该16以下的儿童能够理解该表格的内容，他才能够自己签字。

　　18.我申明我在该表格提供的信息是真实的。[I declare that the information I have provided on this form is correct。]

　　☆申请人签字[Applicant’s signature]；

　　☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；

　　☆父母或监护人的姓名[Name of parent or guardian]；

　　☆与申请人的关系[　Relationship to applicant]。

　　C部分—体检医生的检查结果[Part C—Examining doctor’s findings]：

　　体检医生的职责是根据以下问题，对澳大利亚签证申请人进行体检并填写这份表格中关于申请人的健康状况部分，只有相关的澳大利亚官方授权机构才有权推荐或者决定申请人的健康状况是否符合澳大利亚的入境条件。